MODULO PER LA RICHIESTA DI ADESIONE

 Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________

Qualifica________________________________________________________________________

Ente di appartenenza ____________________________________________________________

Nato/a_______________________________________________il_________________________

Residente in _________________________________________________________Cap________

Via/Piazza______________________________________________________________________

Telefono________________________________Fax_____________________________________

E-Mail_______________________________@_________________________________________

Sito WEB_______________________________________________________________________

 CHIEDE DI ADERIRE ALL’ASSOCIAZIONE “ALESSANDRO BARTOLA”

• a titolo personale, impegnandosi a versare la quota annuale di € 50,00;

• a titolo personale, in qualità di socio sostenitore, impegnandosi a versare una quota annuale di almeno € 100,00;

• a titolo personale, in qualità di socio con meno di 35 anni, impegnandosi a versare una quota annuale agevolata di € 30,00 per i primi due anni;

• per conto della seguente Istituzione/Ente/Associazione, impegnandosi a versare la quota annuale di € 150,00:

 Denominazione___________________________________________________________________________

Città____________________________________________________________________________

Telefono_______________________________Fax______________________________________

E-Mail__________________________________@______________________________________

Sito WEB_______________________________________________________________________

 Funzione svolta in seno all’Istituzione/Ente/Associazione____________________________

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Motivazione per la quale intende aderire ___________________________________________

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L’ammissione a socio avviene con l’accettazione della domanda, previo parere del Collegio dei Garanti, da parte del Consiglio Direttivo dell’Associazione.

Lo scrivente dichiara di accettare lo Statuto, si impegna altresì a versare la quota associativa di iscrizione e quella annuale nella misura stabilita dal Consiglio Direttivo. In caso di recesso è tenuto a versare tutte le somme non ancora saldate, comprese quelle dell’anno solare in corso al momento del recesso.

L’associato viene dichiarato decaduto per mora,  per comportamenti incompatibili con i fini dell’Associazione o per censurabile condotta civile.

Luogo __________________ Data ________________

                                                                Firma___________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), l'Associazione "Alessandro Bartola" informa che i dati personali verranno trattati con finalità connesse alla necessità di fornire informazioni su richiesta e agli obblighi previsti per legge; i dati saranno trattati anche con strumenti informatici e telematici in maniera tale da garantirne la sicurezza e la riservatezza; i dati non saranno diffusi; il conferimento dei dati è necessario per l'identificazione del richiedente e per ottemperare allo statuto sociale; in relazione al trattamento dei dati si possono esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003; titolare del trattamento è l'Associazione "Alessandro Bartola", Piazzale Martelli 8, 60121 Ancona.

                                                                                   Firma____________________________________________________